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<table class="container" cellpadding="0" cellspacing="3">
  <tr>
    <td colspan="2" id="content"/>
  </tr>
  <tr>
    <td id="left">
      <div class="ELEMENT ELEMENT_DvQuantity field_35 field_36 ">
        <span class="label">Frecuencia cardíaca:</span>
        <span class="content">
(*..*)          <input type="text" name="field_1"/>
          <input type="hidden" name="field_2" value="CPM"/>
CPM        </span>
      </div>
      <div class="ELEMENT ELEMENT_DvQuantity field_37 field_38 ">
        <span class="label">Frecuencia respiratoria:</span>
        <span class="content">
(0.0..200.0)          <input type="text" name="field_3"/>
          <input type="hidden" name="field_4" value="rev/min"/>
rev/min        </span>
      </div>
      <div class="CLUSTER   field_39 ">
        <span class="label">Presión arterial:</span>
        <span class="content">
          <div class="ELEMENT ELEMENT_DvQuantity field_40 field_41 ">
            <span class="label">Presión sistólica:</span>
            <span class="content">
(*..*)              <input type="text" name="field_5"/>
              <input type="hidden" name="field_6" value="mm[Hg]"/>
mm[Hg]            </span>
          </div>
          <div class="ELEMENT ELEMENT_DvQuantity field_42 field_43 ">
            <span class="label">Presión diastólica:</span>
            <span class="content">
(*..*)              <input type="text" name="field_7"/>
              <input type="hidden" name="field_8" value="mm[Hg]"/>
mm[Hg]            </span>
          </div>
        </span>
      </div>
      <div class="OBSERVATION   field_44 ">
        <span class="label">Escala de coma de Glasgow:</span>
        <span class="content">
          <div class="ELEMENT ELEMENT_DvOrdinal field_9 field_45 ">
            <span class="label">Mejor respuesta ocular:</span>
            <span class="content">
              <select name="field_9" id="field_9">
                <option value=""/>
                <option value="at0010||(1) No abre los ojos">(1) No abre los ojos</option>
                <option value="at0011||(2) Apertura ocular en respuesta al dolor">(2) Apertura ocular en respuesta al dolor</option>
                <option value="at0012||(3) Apertura ocular para hablar">(3) Apertura ocular para hablar</option>
                <option value="at0013||(4) Apertura ocular espontánea">(4) Apertura ocular espontánea</option>
              </select>
            </span>
          </div>
          <div class="ELEMENT ELEMENT_DvOrdinal field_10 field_46 ">
            <span class="label">Mejor respuesta verbal:</span>
            <span class="content">
              <select name="field_10" id="field_10">
                <option value=""/>
                <option value="at0014||(1) Ninguna">(1) Ninguna</option>
                <option value="at0015||(2) Sonidos incomprensibles">(2) Sonidos incomprensibles</option>
                <option value="at0016||(3) Palabras inapropiadas">(3) Palabras inapropiadas</option>
                <option value="at0017||(4) Confundido">(4) Confundido</option>
                <option value="at0018||(5) Orientado">(5) Orientado</option>
              </select>
            </span>
          </div>
          <div class="ELEMENT ELEMENT_DvOrdinal field_11 field_47 ">
            <span class="label">Mejor respuesta motora:</span>
            <span class="content">
              <select name="field_11" id="field_11">
                <option value=""/>
                <option value="at0019||(1) No hay respuesta motora">(1) No hay respuesta motora</option>
                <option value="at0020||(2) Respuesta en extensión (postura de descerebración)">(2) Respuesta en extensión (postura de descerebración)</option>
                <option value="at0021||(3) Respuesta en flexión (postura de decorticación)">(3) Respuesta en flexión (postura de decorticación)</option>
                <option value="at0022||(4) Retira ante el estímulo doloroso">(4) Retira ante el estímulo doloroso</option>
                <option value="at0023||(5) Localiza el estímulo doloroso">(5) Localiza el estímulo doloroso</option>
                <option value="at0024||(6) Cumple órdenes expresadas por voz">(6) Cumple órdenes expresadas por voz</option>
              </select>
            </span>
          </div>
          <div class="ELEMENT ELEMENT_DV_COUNT field_48 field_49 ">
            <span class="label">Escala final:</span>
            <span class="content">
(
    3
..
    15
)              <input type="text" name="field_12"/>
            </span>
          </div>
        </span>
      </div>
    </td>
    <td id="right">
      <div class="ACTION   field_50 ">
        <span class="label">Vias venosas prehospitalario:</span>
        <span class="content">
          <div class="CLUSTER   field_51 ">
            <span class="label">VVPs:</span>
            <span class="content">
              <div class="ELEMENT ELEMENT_DV_COUNT field_52 field_53 ">
                <span class="label">Número de vías:</span>
                <span class="content">
(
    0
..
    10
)                  <input type="text" name="field_13"/>
                </span>
              </div>
              <div class="CLUSTER   field_54 multiple">
                <span class="label">VVP:</span>
                <span class="content">
                  <div class="ELEMENT ELEMENT_DV_CODED_TEXT field_55 field_56 ">
                    <span class="label">Topografía:</span>
                    <span class="content">
                      <select name="field_14" id="field_14">
                        <option value=""/>
                        <option value="at0006||Antebrazo izquierdo">Antebrazo izquierdo</option>
                        <option value="at0007||Antebrazo derecho">Antebrazo derecho</option>
                        <option value="at0008||Miembros inferiores">Miembros inferiores</option>
                      </select>
                    </span>
                  </div>
                  <div class="ELEMENT ELEMENT_DvOrdinal field_15 field_57 ">
                    <span class="label">Calibre:</span>
                    <span class="content">
                      <select name="field_15" id="field_15">
                        <option value=""/>
                        <option value="at0011||14">14</option>
                        <option value="at0012||16">16</option>
                        <option value="at0013||18">18</option>
                        <option value="at0014||20">20</option>
                        <option value="at0015||22">22</option>
                        <option value="at0016||24">24</option>
                      </select>
                    </span>
                  </div>
                </span>
              </div>
            </span>
          </div>
          <div class="CLUSTER   field_58 ">
            <span class="label">VVCs:</span>
            <span class="content">
              <div class="CLUSTER   field_59 ">
                <span class="label">VVC:</span>
                <span class="content">
                  <div class="ELEMENT ELEMENT_DV_CODED_TEXT field_60 field_61 ">
                    <span class="label">Yugular interna:</span>
                    <span class="content">
                      <select name="field_16" id="field_16">
                        <option value=""/>
                        <option value="at0020||Derecha">Derecha</option>
                        <option value="at0021||Izquierda">Izquierda</option>
                      </select>
                    </span>
                  </div>
                  <div class="ELEMENT ELEMENT_DV_CODED_TEXT field_62 field_63 ">
                    <span class="label">Subclavia:</span>
                    <span class="content">
                      <select name="field_17" id="field_17">
                        <option value=""/>
                        <option value="at0023||Derecha">Derecha</option>
                        <option value="at0024||Izquierda">Izquierda</option>
                      </select>
                    </span>
                  </div>
                  <div class="ELEMENT ELEMENT_DV_CODED_TEXT field_64 field_65 ">
                    <span class="label">Femoral:</span>
                    <span class="content">
                      <select name="field_18" id="field_18">
                        <option value=""/>
                        <option value="at0026||Derecha">Derecha</option>
                        <option value="at0027||Izquierda">Izquierda</option>
                      </select>
                    </span>
                  </div>
                </span>
              </div>
              <div class="CLUSTER   field_59 ">
                <span class="label">VVC:</span>
                <span class="content">
                  <div class="ELEMENT ELEMENT_DV_CODED_TEXT field_60 field_61 ">
                    <span class="label">Yugular interna:</span>
                    <span class="content">
                      <select name="field_16" id="field_16">
                        <option value=""/>
                        <option value="at0020||Derecha">Derecha</option>
                        <option value="at0021||Izquierda">Izquierda</option>
                      </select>
                    </span>
                  </div>
                  <div class="ELEMENT ELEMENT_DV_CODED_TEXT field_62 field_63 ">
                    <span class="label">Subclavia:</span>
                    <span class="content">
                      <select name="field_17" id="field_17">
                        <option value=""/>
                        <option value="at0023||Derecha">Derecha</option>
                        <option value="at0024||Izquierda">Izquierda</option>
                      </select>
                    </span>
                  </div>
                  <div class="ELEMENT ELEMENT_DV_CODED_TEXT field_64 field_65 ">
                    <span class="label">Femoral:</span>
                    <span class="content">
                      <select name="field_18" id="field_18">
                        <option value=""/>
                        <option value="at0026||Derecha">Derecha</option>
                        <option value="at0027||Izquierda">Izquierda</option>
                      </select>
                    </span>
                  </div>
                </span>
              </div>
            </span>
          </div>
        </span>
      </div>
      <div class="CLUSTER   field_66 ">
        <span class="label">Reposición prehospitalaria:</span>
        <span class="content">
          <div class="ELEMENT ELEMENT_DvQuantity field_67 field_68 ">
            <span class="label">Duración:</span>
            <span class="content">
(*..*)              <input type="text" name="field_19"/>
              <select name="field_20" id="field_20">
                <option value=""/>
                <option value="h">h</option>
                <option value="min">min</option>
              </select>
            </span>
          </div>
          <div class="CLUSTER   field_69 ">
            <span class="label">Tipo:</span>
            <span class="content">
              <div class="ELEMENT ELEMENT_DvQuantity field_70 field_71 ">
                <span class="label">Suero SF:</span>
                <span class="content">
(*..*)                  <input type="text" name="field_21"/>
                  <input type="hidden" name="field_22" value="ml"/>
ml                </span>
              </div>
              <div class="ELEMENT ELEMENT_DvQuantity field_72 field_73 ">
                <span class="label">Suero Ringer Lactado:</span>
                <span class="content">
(*..*)                  <input type="text" name="field_23"/>
                  <input type="hidden" name="field_24" value="ml"/>
ml                </span>
              </div>
              <div class="ELEMENT ELEMENT_DvQuantity field_74 field_75 ">
                <span class="label">Coloides:</span>
                <span class="content">
(*..*)                  <input type="text" name="field_25"/>
                  <input type="hidden" name="field_26" value="ml"/>
ml                </span>
              </div>
              <div class="ELEMENT ELEMENT_DvQuantity field_76 field_77 ">
                <span class="label">Glóbulos rojos:</span>
                <span class="content">
(*..*)                  <input type="text" name="field_27"/>
                  <input type="hidden" name="field_28" value="ml"/>
ml                </span>
              </div>
              <div class="ELEMENT ELEMENT_DvQuantity field_78 field_79 ">
                <span class="label">Plasma:</span>
                <span class="content">
(*..*)                  <input type="text" name="field_29"/>
                  <input type="hidden" name="field_30" value="ml"/>
ml                </span>
              </div>
              <div class="ELEMENT ELEMENT_DvQuantity field_80 field_81 ">
                <span class="label">Plaquetas:</span>
                <span class="content">
(*..*)                  <input type="text" name="field_31"/>
                  <input type="hidden" name="field_32" value="ml"/>
ml                </span>
              </div>
              <div class="ELEMENT ELEMENT_DvQuantity field_82 field_83 ">
                <span class="label">Cristaloides:</span>
                <span class="content">
(*..*)                  <input type="text" name="field_33"/>
                  <input type="hidden" name="field_34" value="ml"/>
ml                </span>
              </div>
            </span>
          </div>
        </span>
      </div>
    </td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="2" id="bottom"/>
  </tr>
</table>
